La pediculosis es una afección cutánea producida por la infestación con piojos. El piojo es un insecto parásito, hematófago, con una gran especificidad por el huésped, lo que hace que los piojos de una especie no afecten a otra.
ETIOLOGÍA.
El hombre puede ser parasitado por tres tipos diferentes de piojos que habitan en distintas zonas del cuerpo (Ver Piojos):
- el "Pediculus humanus capitis" que se localiza en la cabeza,
- el "Pediculus humanus corporis" que se localiza preferentemente en la zona del cuello, en las axilas y debajo de la zona del cinturón,
- y el "Phthirus pubis" localizado preferentemente en la zona genital.
EPIDEMIOLOGÍA.- Pediculosis de la cabeza.
Producida por el "Pediculus humanus capitis", afecta sobretodo a colectivos (colegios, campamentos,...), siendo más frecuente en individuos de raza blanca y sexo femenino. El parásito se localiza preferentemente en la zona de la nuca y detrás de las orejas.
Debido a la escasa supervivencia tanto del piojo como de sus liendres fuera de la cabeza, los peines, cepillos, así como la ropa común, suelen tener poca importancia en la transmisión de esta parasitosis. Es necesario el contacto directo de las cabezas, de aquí que sean los niños en edad escolar, el grupo en el que su diseminación es mayor, siendo entre los 5-12 años el grupo de edad más frecuentemente afectado.
Los meses de mayor infestación se corresponden con los del inicio del curso escolar, acumulándose un 43 % de los casos entre septiembre y octubre, decreciendo en los meses siguientes, para repuntar en los meses de febrero y marzo.
El índice de infestación de la población escolar en Europa oscila entre 1-20 %; en España esa prevalencia varía aún más, de un 1 % en algunas comunidades a un 60 % en otras. En un estudio realizado por Warner Wellcome en España durante 1993-1994, el 61,4 % de 6003 escolares de 1-10 años de edad, estuvo expuesto al contagio; de ellos, un 14,8 % resultaron infestados, lo que supone una presencia de infestación del 9,1 % de la población escolar, siendo en la población femenina más elevado que entre los niños, esta diferencia no es explicable por la mayor longitud del cabello, por lo que es posible algún tipo de susceptibilidad de carácter fisiológico según sus autores.
- Pediculosis del cuerpo.
Está producida por el "Pediculus humanus corporis", afecta con mayor frecuencia a personas que viven en malas condiciones higiénicas. Parasita la zona del cuello, la situada debajo del cinturón y las axilas. También entre las costuras de la ropa y, en general, en los lugares donde existe presión. Se transmite mediante el intercambio de ropa infestada o por contacto personal.
- Pediculosis del pubis.
Producida por el "Phthirus pubis", se presenta mayoritariamente en individuos con edades comprendidas entre los 15-19 años. En este grupo es más frecuente en mujeres; pasada esta edad, sucede lo contrario. Se localiza preferentemente en el área genital, pudiendo emigrar a pestañas y otras localizaciones corporales. Tal y como ocurre con el "P. h. corporis", se transmite por intercambio de ropa infestada o por contacto personal.
DIAGNÓSTICO.
- Pediculosis de la cabeza.
Sólo puede hacerse por la inspección minuciosa del cabello en búsqueda fundamentalmente de los huevos o liendres, sobretodo en la zona de la nuca y en las zonas retro auriculares.
Mediante el cepillado con un peine mil púas y la posterior colocación de éste sobre una superficie blanca, permite observar a los piojos como pequeñas motas de color rosa o marrón. Los huevos o liendres tienen un aspecto similar a la caspa, pero se diferencian de ésta en que quedan pegadas al pelo y producen un chasquido cuando se aplastan entre las uñas.
- Pediculosis del cuerpo.
El piojo del cuerpo se puede encontrar en las costuras de la ropa interior o en las zonas citadas anteriormente. Sobre la piel se pueden observar pequeños puntos rojos producidos por la picadura del parásito que, generalmente, van acompañados de marcas lineales de rascado, urticaria o incluso infecciones bacterianas superficiales.
- Pediculosis del pubis.
Un signo de infestación por el piojo del pubis es la diseminación de pequeñas manchitas de color pardo oscuro en la ropa interior en contacto con la zona. Debe buscarse cuidadosamente en todas las dermatosis pruriginosas de la región ano-genital.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
- Pediculosis de la cabeza - Pediculosis del cuerpo.
Los síntomas dependerán del grado de parasitación y del estado de sensibilización del individuo.
El prurito o picor es el síntoma principal, que será más acentuado en las zonas más parasitadas, como la nuca o la zona retro auricular.
La causa de éste prurito es la sensibilización alérgica provocada por las proteínas contenidas en la saliva que el parásito inocula al picar. En una primera picadura, al no existir una sensibilización previa, no hay reacción cutánea. Sin embargo, al repetirse ésta, se produce la combinación de los anticuerpos generados en la fase anterior con las proteínas de la saliva, lo que provoca una reacción local de tipo retardado que se manifiesta con inflamación, edema y prurito. Con una nueva exposición, se produce una reacción cutánea inmediata, en pocos minutos aparece una pápula, que desaparece a la media hora, aunque reaparecen las lesiones más tarde al persistir la reacción retardada. Si persiste el estímulo, permanece la reacción cutánea inmediata, mientras que se atenúa o desaparece la retardada. Finalmente en una última fase, el individuo alcanza un estado de desensibilización total en el que no existe reacción cutánea ni inmediata ni retardada.
Puede aparecer también fiebre así como dolores musculares, sobretodo en pantorrillas. Las lesiones por rascado son frecuentes, así como las infecciones secundarias a las mismas. Los piojos pueden infectar al hombre con estafilococos o estreptococos, que causan impétigo. La infección suele limitarse a la epidermis superficial y provoca la formación de ampollas y costras, pero puede también afectar a toda la economía y causar glomerulonefritis cuando es de origen estreptocócico.
Excepcionalmente puede aparecer la "plica palómica" que es una especie de casco piloso duro y maloliente bajo el cual se encuentran numerosos parásitos. Todo ello en conjunto, puede determinar la alteración y caída del cabello.
Además de esta sintomatología, el "Pediculus humanus" juega un papel importante en la transmisión de algunos microorganismos productores de enfermedades.:
* "Rickettsia prowazekii" y Tifus exantemático epidémico. El piojo adquiere las ricketsias al picar a un hombre infectado; éstas se multiplican en las células epiteliales del intestino medio del piojo, lisándolas y liberándose gran cantidad de ellas que salen con las heces. El hombre, que es el reservorio principal, se puede infectar por diversos mecanismos; depósito de heces sobre la piel rascada y dañada, aplastamiento del piojo sobre la piel o, más raramente, por vehiculización de las heces con los dedos contaminados a través de la vía bucal, conjuntival o inhalación por vía aérea. En todo caso, el piojo es infectante a partir de las 48 horas de adquirir la ricketsias, muriendo 12-14 días después de adquirir la infección, pero las ricketsias sobreviven aún durante semanas en el piojo muerto.
En el hombre, la ricketsia produce el tifus exantemático epidémico; el cuadro clínico se inicia 10-14 días después de la picadura y comienza con fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, dolor articular y malestar general. A los 4-7 días, aparece un exantema maculopapular que se inicia en el tronco y se extiende rápidamente a las extremidades. Al mismo tiempo aparecen signos de afección cerebral como estupor o somnolencia, también es frecuente la afección renal y cardíaca. Si no se procede a un tratamiento adecuado, la muerte puede ocurrir en un 5-50 % de los casos, según la edad del paciente.
Existe una forma recidivante de tifus epidémico, es la enfermedad de Brill-Zinsser, que se observó en individuos que ya habían sufrido la enfermedad y años después volvían a presentar el mismo cuadro clínico, aunque de forma mas atenuada.
Actualmente el tifus exantemático epidémico se observa solamente en zonas limitadas de Asia, Centro y Sudamérica y África.
* "Borrellia recurrentis" y Fiebre recurrente epidémica. El piojo adquiere las borrelias al picar al sujeto enfermo, éstas se multiplican en la hemolinfa o cavidad general, no invadiendo nunca las glándulas salivares. El piojo es infectante 4-5 días después de ingerir la borrelia y así continuará toda su vida. Cuando un piojo infectado pica a una persona sana, la picadura en sí no es infectante, la transmisión se produce en este caso por el aplastamiento del piojo en la zona de picadura o rascado, lo que permite la salida de hemolinfa contaminada y la penetración de las borrellias por las erosiones de la piel.
En el hombre, a la semana de la picadura del piojo, aparecen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolores musculares, tras los que comienzan síntomas derivados de la afectación de varios órganos internos, siendo frecuente la hepatomegalia y la esplenomegalia. Los síntomas generales desaparecen a los 10 días y, tras un período apirético, se produce una recurrencia reapareciendo de nuevo todos los síntomas. Pueden aparecer hasta 3 o más recidivas, aunque en éstas los síntomas suelen ser más débiles y los episodios febriles cada vez más cortos.
Si no se realiza una adecuado tratamiento, la mortalidad puede alcanzar hasta un 20 % de los afectados.
* "Rochalimnaea quintana" y Fiebre de las trincheras, Fiebre Quintana o Fiebre de Wolhynia. En ésta el curso de la enfermedad es benigno y parecido al tifus exantemático epidémico. El proceso suele durar unos 5 días y, tras otros 5 días apiréticos, se inicia un período de hasta 10-15 recidivas.
Pacientes menores de 2 años o casos de dermatosis por rascado, deben acudir al médico debido al riesgo de infecciones bacterianas secundarias, entre las que, además de las estreptocócicas, podrían llegar a producirse tifus epidémico, fiebre de las trincheras o fiebre recurrente.
Las personas que matan los piojos triturándolos entre los dientes y deglutiéndolos, no suelen contraer tifus exantemático ni fiebre recurrente porque el contenido gástrico los destruye. Sin embargo, una infección de las amigdalas por "Pasteurella pestis" en indios sudamericanos se atribuye a su hábito de destruir piojos entre los dientes. Pasteurella se ha cultivado de los piojos de personas que sufrían la peste, aunque los microorganismos no permanecen infectivos dentro del piojo durante mucho tiempo.
- Pediculosis del pubis.
En el caso de la pediculosis del pubis, el síntoma capital es, de nuevo, el intenso prurito debido a la sensibilización alérgica. Le acompañan escoriaciones producidas por el rascado, que pueden acompañarse de piodermia, linfadenitis y episodios febriles.A veces, aparecen las "maculae caerulae" que son unas manchas de color azulado, indoloras, de 1 cm de diámetro aproximadamente, no pruriginosas, localizadas bajo el abdomen y los muslos. Surgen por una reacción específica del huésped a la saliva del insecto.
Se ha descubierto "Treponema pallidum", el agente etiológico de la sífilis, en ladillas de individuos con esta afección, y hay algunas pruebas de la transmisión de enfermedades venéreas por ladillas, sin embargo, no son convincentes. Realmente hasta ahora, no se ha descubierto que transmita ninguna enfermedad.
TRATAMIENTO.
- Pediculosis de la cabeza - Pediculosis del cuerpo.
En general, los pediculicidas sólo deben utilizarse cuando la infestación haya sido diagnosticada, debiendo realizarse el tratamiento tanto a la persona afectada como a los familiares que convivan directamente.
No es conveniente realizar tratamientos preventivos sin una justificación clara de posible contagio, debido por un lado, a los efectos secundarios que en cada caso producen los pediculicidas y por otro, a la posible aparición de resistencias a los mismos. La mejor forma de prevenir es el lavado frecuente del cabello con un champú normal, la limpieza de utensilios (peines, cepillos, etc.) evitando el compartirlos y, sobretodo, revisar con frecuencia el cabello para instaurar cuanto antes el tratamiento.
Para la elección de un pediculicida, no solamente hay que considerar los criterios de eficacia, sino también la posible toxicidad de los principios activos, lo que podríamos sintetizar en:
* Piretrinas. Debido a su potente actividad y baja toxicidad son consideradas tratamiento de primera elección. Son insecticidas que actúan sobre el sistema nervioso provocando al piojo una intensa agitación seguida de una parálisis general. Tiene poca actividad liendricida, lo que obliga a un retratamiento 7 días después. Aunque son consideradas inofensivas para el hombre, pueden producir dermatitis y otros cuadros alérgicos.
Las piretrinas naturales proceden del "Chrisanthemum cinerarifolium"; a partir de éstas se han desarrollado algunos derivados sintéticos entre los que cabe destacar la permetrina, la fenotrina, la bioaletrina y la tetrametrina. Se suelen utilizar en forma de loción, aerosol o champú al 1 %, frecuentemente asociadas a un sinergista, el butóxido de piperonilo, que potencia su acción liendricida.
Aunque se considera que su toxicidad es nula para el hombre, sus propiedades alergénicas son destacables, pudiendo producir dermatitis y otros cuadros alérgicos. Se ha visto que puede aumentar el enrojecimiento, la inflamación, el ardor y las erupciones del cuero cabelludo que normalmente acompañan a la infestación. Se acepta su uso precautorio durante el embarazo y en niños menores de 2 años se debe realizar el tratamiento bajo control médico.
* Organofosforados. Son el tratamiento alternativo; activos por contacto, actúan mediante la inhibición no competitiva e irreversible de la colinesterasa. Posee efecto tanto sobre los piojos adultos como sobre las liendres. Por su actividad anticolinesterásica pueden producir en el hombre bradicardia y vasoconstricción en caso de intoxicación por lo que debe controlarse su uso.
Destacan el malatión, el paratión, el fentiol o el dibrón, siendo el malatión el más utilizado y considerado el pediculicida de acción más rápida. Se emplea en forma de loción al 0,5 % o champú al 1 %. El cloro del agua lo inactiva, por lo que una vez aplicada la loción, hay que esperar al menos 72 horas antes de bañarse en una piscina. El principal inconveniente de su uso tópico es la liberación de compuestos sulfidrilos malolientes en su hidrólisis.
Por su efecto irritante y su posible absorción, ha de evitarse el contacto con las mucosas (digestiva, respiratoria o conjuntival) y, aunque se considera uno de los organofosforados menos tóxicos, tratamientos prolongados pueden producir irritación de la piel. No se recomienda su uso en menores de 2 años, y durante el embarazo, a las dosis utilizadas, el riesgo teratogénico es improbable, aunque no hay datos suficientes para descartarlo.
* Hidrocarburos clorados. Durante muchos años fueron los únicos productos utilizados, hoy en día no se suelen recomendar, debido a su alta toxicidad, escasa acción ovicida y poca efectividad sobre ninfas de segundo y tercer estadío. Se absorben por contacto a través de la cutícula del insecto, por ingestión o por inhalación; y actúan tanto sobre el sistema nervioso central como el periférico, provocando inicialmente estimulación y luego depresión, para finalmente producir parálisis neuromuscular. Los compuestos organoclorados deben emplearse con el rigor y la exactitud que marcan las pautas terapéuticas en relación a su concentración ya que la sobredosis puede dar lugar a absorción cutánea y provocar efectos secundarios como nerviosismo, pérdida de sueño o vértigo.
Abandonado el DDT, el único comercialmente disponible es el lindano. Suele emplearse en forma de loción al 0,1-1 % o champú al 1 %, asociado a otros productos efectivos contra las liendres.
Puede producir erupciones cutáneas, por lo que se debe evitar el contacto con la cara ojos y mucosas. Está contraindicado en casos de alergia, embarazo, menores de 2 años o ancianos. Se excreta en la leche materna, por lo que no se aconseja su uso durante la lactancia. Tampoco debe emplearse en caso de padecer enfermedades con crisis convulsivas.
* Carbamatos. Son activos por contacto, actuando mediante inhibición encimática competitiva e irreversible de la acetilcolinesterasa. Aunque su acción es menos intensa que la de los organofosforados. Unos y otros, poseen una potente acción pediculicida y ovicida, aunque su toxicidad es mayor que las de las piretrinas. El más utilizado es el carbaril, generalmente en forma de champú o loción al 0,5 % o en spray pulverizable al 0,25 %.
* Benzoato de bencilo. Se emplea asociado a otros pediculicidas (organoclorados) debido a su potente acción ovicida. Si se emplea sólo debe hacerse como máximo al 25 %, por ser muy irritante, pudiéndose diluir en una parte de agua en niños o en tres de agua en lactantes. El tratamiento debe repetirse a las 24 horas sin lavarse previamente. Puede provocar dermatitis y sensación inicial de quemadura.
* Butóxido de piperonilo. Se emplea asociado fundamentalmente a piretrinas, para potenciar su acción ovicida.
Tan importante como seleccionar un principio activo adecuado es hacer lo propio con la forma farmacéutica idónea en cada caso. La loción o la solución son las formas de primera elección, porque con ellas se asegura un mayor tiempo de contacto con el parásito en el cuero cabelludo, con lo que el grado de penetración en las liendres será mayor, por lo que tendrá un mayor poder ovicida.
No obstante, no son muy aconsejables en niños muy pequeños, por el riesgo de absorción, ni tampoco en asmáticos, por el riesgo de crisis asmática. Por otra parte, hay que recordar que las soluciones hidroalcohólicas pueden provocar escozor si existen lesiones por rascado o dermatosis. En estos casos es preferible las soluciones acuosas o los champúes.
El cabello no debe ser lavado antes de la aplicación de la loción, ya que la grasa facilita la fijación del principio activo. Al aplicar la loción, mojar perfectamente el cabello y cuero cabelludo, frotando suavemente pero con insistencia, especialmente en la nuca y detrás de las orejas, cubriendo después la cabeza con un gorro de baño (no usar toallas porque absorbería el producto) manteniéndolo 6-8 horas según el producto.Transcurrido el tiempo de contacto indicado, lavar el cabello con un champú normal o bien completar el tratamiento con un champú pediculicida. Éste hay que aplicarlo como uno normal, extendiéndolo por toda la cabeza e insistiendo detrás de la nuca y de las orejas, hasta que salga espuma. Después se aclara el cabello y se vuelve a repetir el lavado, esta vez dejándolo actuar durante unos 10 minutos antes de aclararlo de nuevo.
Tras el aclarado con agua, puede realizarse un aclarado final con agua y vinagre (una parte de vinagre y dos de agua) ya que éste ayuda a deshacer la sustancia cementante que adhiere las liendres al cabello. Ello facilita la eliminación de las liendres ya sea con la mano o con un peine mil púas (liendrera).
El secado no debe hacerse con secador, ya que el aire caliente degrada al insecticida, por lo que el pelo debe dejarse secar espontáneamente al aire (sobretodo si utilizamos permetrina).
El tratamiento debe repetirse al tercer o séptimo día según el compuesto empleado, para eliminar totalmente las liendres vivas.
La crema hay que aplicarla después del lavado con el champú habitual, y tras el secado con una toalla. Se deja actuar unos 10 minutos antes de volver a enjuagar con agua. El cabello se deja secar al aire libre, alejado de fuentes de calor. Deberá repetirse el tratamiento al cabo de una semana si fuese necesario.
Los peines, adornos del pelo, etc., deben sumergirse 5-10 minutos en una solución insecticida. La ropa interior, toallas, ropa de cama, etc., debe lavarse con agua caliente, ya que las liendres mueren después de 5 minutos a 51 ºC o 30 minutos a 49 ºC y los piojos a una temperatura algo inferior. El calor húmedo es aún más efectivo, por lo que se recomienda el planchado a vapor o, si es posible, el vapor a presión (autoclave).
Los articulos que no pueden calentarse, se pueden desinsectar guardándolos en una bolsa de plástico hermética durante 15 días. Este método es muy efectivo, porque los piojos mueren en 48 horas cuando se separan del hospedador humano y las liendres mantenidas a temperatura ambiente durante 15 días no se desarrollan.
- Pediculosis del pubis.
En el caso de las ladillas, los preparados más efectivos son las lociones hidroalcohólicas con malatión o carbaril al 0,5 %, que eliminan adultos, ninfas y liendres en sólo unos minutos, pudiendose lavar a la media hora de su aplicación. Las piretrinas, tanto naturales como sintéticas, sólas o asociadas a butóxido de piperonilo, también son eficaces; con la ventaja de su menor toxicidad. El lindano al 1 % puede emplearse manteniéndolo al menos 6 horas antes de lavarse, pero al no tener acción ovicida, se ha de repetir el tratamiento 3-4 veces en el transcurso de 9 días, para asegurar la muerte de las ninfas que eclosionan de los huevos.
Fuentes:
- Pediculosis (piojos). Panorama Actual del Medicamento, Junio 2002. 26 (253): 469-474
- Gómez, V y otros. Protocolos de Atención Farmacéutica: Pediculosis. Farmacia Profesional, Septiembre 2001. 15 (8): 64-72.
- De Carlos Rodriguez, F. La Pediculosis. Revista Española de Pediatría, Marzo 2001. 57 (2): 133-143.
- Bowman & Rand. Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas 2ª Edición. Ed. Interamericana, 1985. Pág. 37.21.
